Diabetoložkou v Mexiku

Lacigová S

Pár øádkù úvodem

Když jsem se jedné nedìlní noci vrátila z pracovního víkendu v nemocnici v Juan Rodrigéz Clara zpìt do Veracruz, mé srdce pøetékalo láskou a obdivem k rodinì Fridy, která drží celoživotní lékaøskou službu v tomto mìsteèku, zapomenutém nìkde v džungli u Mexického zálivu. Pøemýšlela jsem nad zpùsobem, jak projevit svùj dík Fridì i všem mexickým lidièkám, kteøí ani netuší, jak obohatili mùj život. Dlouho jsem neváhala a sepsala zážitky a pocity èeské lékaøky v daleké cizinì. Nejde o deník, ale opravdu spíše o postøehy, kterých byly ty tøi mìsíce mého mexického dobrodružství spousty. Díky tomu, že jsem se na cestu vydala sama, byla jsem obzvláš� vnímavá na dìní kolem sebe.

Jednotlivé kapitoly jsou vìnovány buï nìjakému místu pùsobení, nìjaké ryze mexické vlastnosti nebo události. Hned na tomto místì bych se chtìla omluvit nezdravotní-kùm, že je moje vyprávìní plné „krve“, glykemií a diabetic-kých vøedù. Nechtìla jsem napsat turistického prùvodce. O pyramidách si mohou pøeèíst jinde. Mým kolegùm, zdravotníkùm, snad zase nebudou v této „ publikaci“ chybìt tabulky, grafy a definice souboru ošetøených diabetikù.

Kapitola 21

La clinica del pie diabetico („Klinika diabetických nohou“)

První dojmy z kliniky byly silné. Jak se blížil den mého nástupu do práce, stále jsem si v duchu pøemílala. Trefím vùbec do práce nebo veèer z práce? Jak mì pøijmou doktoøi a co pacienti? Budu jim vùbec rozumìt? Budu schopna øíci aspoò trochu bìžnou vìtu, natož nìco jako: „Seòora, dávejte si pozor, zarùstá vám nehet na ukazováku levé nohy.“ Už dlouho jsem nezaèínala „pracovat“ takto znovu, od píky.

Èasto jsem si teï vzpomínala na studentská léta, kdy jsem prázdninové praxe absolvovala v Nìmecku, jasnì že v NDR. Hned první úkol, který jsem dostala na internì v Roztoku se mi hluboce vryl do pamìti. Mìla jsem rychle odnést (...aber schnell!...) jednu zkumavku do laboratoøe. Dlouho jsem s ní bloudila po patrech a vyptávala se znovu a znovu, jak se proboha (Ach, du meine Gütte!) dostanu do laboratoøe. Výsledek tehdy nebyl moc „statim“, ale také jsem si zvykla.

Ale teï honem zpìt do Mexika!

Vìdìla jsem, že slovo „klinika“ je vlastnì jako naše ambulance, ale stejnì jsem byla první dny zaskoèená. Abych byla mexická, zaèala jsem tìm pár pøízemním místnostem, které by u nás zpùsobily hygienikovi infarkt, také øíkat klinika. Jak ty fotky na internetu zkreslují! Když jsem si prohlížela webové stránky Ferminovy kliniky, pøedstavovala jsem si, že jedu na kliniku podle mých èeských pøedstav. Ferminova klinika byla malá pøízemní stavba. Stejnì jako „mùj veracruzský dùm“. Oba mìly rovnou plechovou støechu. Na rozpálené støeše nebyla koèka, ale výheò. Støecha naakumulovala pøes den horko, které pak trvale prostupovalo do místností. I v noci nebylo v domech o moc dýchatel-nìji, teplota neklesala pod 25 stupòù. Nevýhodu tìchto pøízemních jednopatrových domù s rovnou støechou jsem bìhem pár dní pocítila na vlastní kùži. Pokud se nepustí klimatizace, nedá se v domì žít a na klinice pracovat. Jak jsem si ale všimla, skoro všechny domy ve Veracruz byly jednopatrové. Je vidìt, že se dá zvyknout na všechno.

Klinika mìla velkou èekárnu s televizí a se sekretáøkou Marlen v recepci. Ta mìla na uchu pøifixované telefonní sluchátko, aby byla zcela „hand-free“ a stihla vyøizovat telefony a ještì být k ruce celé klinice. Fermin byl dobrý šéf. Sám rukama nepracoval. Jezdil po pøednáškách o Dermacynu (desinfekèní prostøedek) a pøijímal farmaceutické reprezentanty. Za celou dobu mého, témìø dvoumìsíèního pobytu ve Veracruz provedl jednou amputaci témìø upadlého malíèku. Na práci zde byli ètyøi lékaøi, kteøí se nìjakým zvláštním pravidlem pøekrývali a støídali v práci. Pracovaly zde dvì mladé lékaøky, Fabiola a Beaty, které byly tak rok po ukonèení univerzity ve Veracruz. Asi desátý mìsíc tady léèil Lorenco. Bylo mu asi 40 let. Mìl praxi praktického lékaøe v Cancunu a místo pøedních zubù mìl takovou plastovou destièku. Nedivila bych se, kdyby k ní pøišel pøi nìjaké rvaèce v ráji amerických turistù, kterým nemexický Cancun je. Dále mìl kytaru, na kterou nám obèas pøi èekání na pacienty hrál. V posledních dvou týdnech mìl mladou milenku, která na nìj stále èekala v èekárnì kliniky. Co nemìl a nejen v posledních dvou týdnech, byly medicínské znalosti a zájem o nemocné.

Ètvrtým lékaøem byl „rutinér“ Ramon. Netroufnu si odhadnout kolik mu bylo. Kromì dùstojných šedin mìl i desetiletého syna, na kterého byl patøiènì hrdý. Ramon byl milý k pacientùm, peèlivì jim všem ošetøoval defekty na nohách, ale o diabetu vìdìl asi jen to, že to má nìco spoleèného s vysokým cukrem v krvi. Poplácával pacienta seòora Emilia po rameni. Opravdu to nebyla póza. Mìl ho rád, ale klidnì mu dál pøedepisoval metformin, kterým ho pøi jeho klinicky jasné nefropatii, ohrožoval na životì. A to nebyl jen seòor Emilio! Ramon byl živitel rodiny, jak je tady u chlapù bìžné. Nemìl jen malého Ramona ( Ramoncita), ale byla jich doma už pìkná øádka. Na klinice u Fermina dìlal od osmi ráno do pravého poledne, pak odcházel domù na obìd. Do ètyø odpoledne však nemìl siestu, jak je tady zvykem, ale pracoval na své traumatologické ambulanci. Pak se každý den vracel a pokraèoval až do osmi veèer u Fermina. V prvním týdnu mého pobytu mìl jedno oko podlité krví, asi to nebylo rvaèkou.

Postupnì jsem si na nìj zvykla. On na mì také. Viditelnì si zpoèátku nemohl srovnat v hlavì, co tady ta ženská, sama, bez manžela, vlastnì chce dìlat. Kromì toho, že mì stále strašil, že na mì na každém rohu èíhá nìjaký násilník s maèetou, byl ke mne milý. Asi jsem si ho získala tím, že jsem mìla o lidièky zájem a chtìla jsem o každém pacientovi všechno vìdìt. Proto jsem si s ním stále povídala. Moje konverzace byla asi dobrým zpestøením jak pro Ramona, tak pro pacienty.

Kromì tìchto ètyø stálých lékaøù, byli na klinice ještì moji milí dobrodinci, Rodolfo a Frida. Ti nepracovali nìjak pravidelnì. Docházeli na kliniku, tak trochu, jak se jim hodilo. No vlastnì, tak jak se mohli støídat v dozoru nad svými ratolestmi. Rodolfo si obèas pøivydìlával noèní službou na záchrance. Frida mìla pár pacientù, vìtšinou asi oveèek z farnosti, kam chodila. Ti ji volali i do jejího pùvodního domu, který jsem nyní obývala já. Byl to dobrý trénink španìlštiny. Po telefonu jsem si špatnì pomáhala gestikulací. I ruce mi byly trochu k nièemu. Ale èasem jsme si, obì strany, zvykly. Ti, co vìdìli, že jsem také „doktora“ už ani Fridu neshánìli a tak jsem zaèala pomalu dávat rady i po telefonu. Ale naštìstí jsem zùstala jen u dávkování antipyretik. Jen jeden fanatik mi stále vyhrožoval zabitím. Frida mì uklidòovala, že to je jen „místní blázen“. Stejnì jsem se pak telefonátù trochu bála. Když jednou zavolal, zaèala jsem na nìj mluvit èesky. I když jsem nepoužila žádné „silné“ slovo, zabralo to. Od té doby se už nikdy neozval. A� žije èeština!

Nyní ale zpìt na kliniku. Bylo pøekvapením, že tady nepracovala ani jedna sestøièka. Fermin mi øekl, že mu staèí mladí lékaøi. Mohou dìlat sesterskou i doktorskou práci souèasnì. Dalším externím lékaøem byl doktor Pablo, flebolog ze severu Mexika. Byl expertem na sklerotizaci kožních va-rixù na nohách. Svému øemeslu se vyuèil v Chile. Lítal na kliniku jednou za mìsíc v sobotu a mìl zvláštní klientelu. Do zcela bezvýznamných žilních podkožních metlièek vstøikoval pìnu etoxysklerolu nebo glyceril-chromu. Všichni diabetici, kteøí mìli trochu žilní varixy, byli pouèeni, že se jim touto speciální metodou zachraòují nohy pøed diabetickými vøedy. Tìm, co nemìli cukrovku, se øíkalo, že díky tomuto zákroku nemusí na operaci žil, a že jim veškeré potíže od žil odezní do týdne. Doktor Paulo to tvrdil tak jistì, že mu lidé vìøili a hlavnì platili

K nelékaøskému týmu kliniky patøila již zmínìná sekretáøka Marlen. Její pøedkové museli do Mexika pøiplout z Evropy. Sázela bych na Nìmecko. Marlen tady pracovala nejtvrdìji. Každý den, kromì nedìlí, od osmi ráno do osmi veèer. Jejím místem pùsobení byla recepce. Zastávala místo sekretáøky, úèetní, pomocníka lékaøù, roznášela kávu pacientùm v èekárnì, zajiš�ovala fotodokumentaci, domlouvala schùzky Ferminovi a nám lékaøùm objednávala obìdy v domì sousedky, doni Luèi. Sama sice pøedstírala, že také jí, ale se svými 44 kilogramy mìla jasnì mentální anorexii. Vypadala, že žije jen klinikou, že si jiný život ani neumí pøedstavit. O rodinì nikdy nemluvila. Mìsíc po mém odjezdu dala výpovìï. Že by syndrom vyhoøení? No, tøeba koneènì pøibere.

O èistotu kliniky se starala doòa Luisa. Také nám vaøila kávu a probírala s námi televizní seriály, které stále donekoneèna bìžely v televizi v èekárnì. Moje snaha pøepnout na španìlské CNN a dozvìdìt se, co se dìje mimo Veracruz, nemìla nikdy dlouhé trvání. Vždy to hned nìkdo pøepnul na nìjakou telenovelu. Dalším èlenem týmu byl seòor Humberto (èti Umberto). Nejdøív jsem si myslela, že je to také lékaø, protože leštil nìjaký bourák pøed klinikou. Ale když pokraèoval za chvíli u dalšího auta, pochopila jsem, že je to asi šofér paní šéfové a opraváø pro všechno. Na èást úvazku zde pracoval ještì doktor Valentýn. Normálnì se poctivì živil jako lékaø-anesteziolog v mìstské nemocnici, ale sem docházel kvùli vìdì. Pøipravoval pro Fermina studie, vymýšlel protokoly a excelové tabulky. Moje úcta k nìmu poklesla, když mì prosil o pøeklad nìjakého abstraktu z angliètiny a pak mi pøedvádìl design pøipravované studie. S tím bych si k pøednostovi naší kliniky neodvážila pøijít.

Celá èekárna byla ovìšena diplomy. Dìlá to dobrý dojem na pacienty. Když se èlovìk ale podíval poøádnì, nešlo jen o ocenìní za zásluhy, ale èasto jen pozvánky na pøednášky, nebo o certifikáty úèasti na pøednáškách, na kterých participoval také Fermin. Myslím, že kdybychom mìli stejné zvyky, už bychom mìli všichni dávno vytapetovanou pracovnu, èekárnu, chodbu i celý byt. Další souèástí kliniky byly tøi ambulance, vybavené hùøe než u nás. Potom tady byla ještì jedna komora bez oken. Té se øíkalo operaèní sál. Vstupovalo se do ní pøes malou pøedsíòku rovnou ze dvorku s odpadky. Mìla zvýšený betonový práh. Stejný, jako jsem mìla u svého byteèku. Už jsem pochopila, že to je nutná ochrana proti rychle stoupající vysoké vodì po deštích. Tato pøekážka byla tìžkým oøíškem pro nemocné, kteøí se pøes ní museli dostat na sál.

Jednotlivé ambulance s èekárnou spojovala úzká chodbièka, kde ale dobøe projela koleèková køesla. Každá skulinka byla vyplnìná krabicemi s Dermacynem. Jak my doporuèujeme stále desinfekci Betadine a razíme heslo „Kudy teèe, tudy léèí“, tak „U Ferminù“ se v posledním roce to samé tvrdilo o Dermacynu. Jako pravý Èech jsem nejprve o zázraèných léèebných efektech pochybovala. Ke konci pobytu, když jsem na vlastní oèi vidìla, jak rozsáhlé defekty lékaøi vyléèili za použití Dermacynu, jsem pøipustila, že na té „živé vodì“ nìco bude. Jen nevím, zda to bylo díky každodenní lokální péèi trpìlivých lékaøù, kteøí pracovali s mexických klidem, nebo díky Dermacynu. Neumím si pøedstavit, že bych v Plzni jednoho nemocného ošetøovala témìø hodinu, jak se to zde praktikovalo. Ale pøi poètu lékaøù a poètu nemocných zde, to bylo možné. Možná by Beaty zrychlila tempo, kdyby mìla za dveømi dalších dvacet „nohou“, jak tomu bývá u nás.

Pozn.: Microcyn (v Èeské republice registrován jako Dermacyn) je vlastnì superoxidovaná voda. Jde o lokální antimikrobiální prostøedek urèený k nièení bakterií. Z informaèního letáèku se mùžete dozvìdìt, že Microcyn je elektrochemicky zpracovaný vodní roztok vyrobený z èisté vody a soli (NaCl). Pùsobením elektrické energie vznikne vysoce okys-lièená, pH neutrální voda s kontrolovaným množstvím volných radikálù. Po jeho aplikaci dochází k snížení poètu bakterií v infikované ránì. Tím se urychluje proces hojení. Pøítomný reaktivní kyslík mùže spustit èasné hojení migrací a proliferaci fibroblastù.

Po pár dnech jsem okoukala jejich zpùsob lokální léèby diabetických defektù. Všechny rány bohatì omývali Dermacynem, který mìli ve spreji. Z defektu pak pinzetou doslova odškubávali nekrotickou tkáò. Jinak se ten divný de-bridement (mechanické èištìní rány) nedá nazvat. Pro mì zajímavìjší byl zpùsob, kdy Microcyn spolu s kyslíkem z bomby vhánìli do dvojcestné trysky - Jetox. Vodním proudem z trysky pak lépe a ménì bolestnì èistili nekrotické defekty. Defekty opravdu po nìkolika návštìvách nepáchly a díky peèlivé a hlavnì èasté péèi veracruzských lékaøù jevily známky hojení.

Pøiznávám, že jsem všechny lékaøe asi dost trápila svými všeteènými dotazy. Zajímalo mì napøíklad, zda vùbec dávají antibiotika. Po pár dnech jsem pochopila, že v Mexiku do rozhodování o diagnostice i léèbì asi nejvíce zasahuje otázka penìz. Kolik to bude stát? Pomalu jsem pøestala být tak neúprosná v pátrání po záznamech o filtraci ledvin, o glyko-vaném hemoglobinu nebo po rentgenu kosti postižené nohy. Jen za jedno vyšetøení glykemie glukometrem si úètovala klinika 50 pesos (asi 125 Kè). Je to smutné, ale ustoupit jsem musela já. Zaèala jsem léèit spíš podle zkušeností než podle laboratoøe. Aè byla klinika soukromá, klientelu vìtšinou tvoøili chudí lidé, kteøí sem zaèali chodit, protože „státní chirur-gie“ v nemocnici defekty neléèila. Nohy diabetikùm rovnou amputovala.

Další skuteèností, na kterou jsem si musela zvyknout, bylo, že si nemocní odnášeli domù své již použité obvazy. Ty si vyprali a pøivezli na pøíští kontrolu. Šlo sice o sekundární krytí, tedy sloužilo k fixaci primární gázy k defektu. Ale stejnì! Málem jsem omdlela, když mi rodina pacienta øekla, že chce ten obvaz, co jsem hodila do infekèního koše. Myslela jsem, že špatnì rozumím. Ne, že bych se bála sáhnout do koše, ale ten zabìhlý princip mì zaskoèil. Tak tady pacienti šetøili!

Byla jsem napø. také svìdkem, jak použité jednorázové speciální epitelizaèní krytí (Epitaf) sejmuli lékaøi z defektu a místo aby ho vyhodili, omyli ho Microcynem, vyždímali a vrátili pak zpìt na oèištìnou ránu. Nejdøív jsem myslela, že vyskoèím z kùže.Vysvìtlovala jsem jim, že jde pøece o krytí na jedno použití, že pak už stoprocentnì zcela ztrácí svou funkci. Postupnì jsem pochopila, že pacientka, doòa Sidonia, si toto „vzácné krytí“ koupila sama za drahé peníze. Celou duší vìøila, že je to právì ono, co ji zachrání pøed amputací. Na více balení nemìla. Tak jsem po pár dnech už také vyplachovala a ždímala zcela nefunkèní kus hadérku. I když se zázraèné hojení jaksi nekonalo, byly jsme obì š�astné, že se rána alespoò nehoršila.

Nesledovala jsem jen pøevazy nohou, ale zajímalo mì také, jak se v Mexiku léèí diabetik jako celek. U každého nemocného jsem se ptala na celkovou léèbu. Myslím si, že již pouze podle vzhledu nemocného lze èasto poznat, že už by mìl být léèený inzulinem. Na Ferminovì klinice ho nemìl témìø nikdo. Marlen obèas nìkomu zmìøila glykemií. První dny jsem si hodnoty glykemie musela rychle pøevádìt z mg% na „naše“ mmol/l. Po pár dnech jsem se pøeorientovala na mexického di-abetiologa a už jsem se nedìsila z hodnot 120 mg%.

Jednou jednomu seòorovi nebylo dobøe. Dali mu teplomìr. Doktor Lorenco mu pøiložil fonendoskop na trièko a konstatoval, že má zdravé srdce. Nesmìle jsem navrhovala, že by mohl mít hypoglykemii, když je tak bledý a studenì opocen. To zavrhli, že pøece nepíchá inzulin. Mému vysvìtlování o derivátech sulfonylurey a hypoglykemii u re-nální insuficience asi nechtìli (možná ani nemohli) rozumìt. Tak jsem se už radìji neptala a donesla mu pøeslazené kafe. Zlaté èeské ruce. Získala jsem prvního bobøíka.

Další zdravotnické i nezdravotnické pøíbìhy si lze pøeèít v monografii „Diabetologem v Mexiku“; støedoamerická zemì oèima èeské lékaøky. Euroverlag, ISBN: 80-7177-998-9

„Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM 0021620814.“